יום שישי, 13 ביולי 2012

אי-שפיות זמנית: לקראת המהדורה החדשה של המדריך האבחוני להפרעות נפש

מאת צור ארליך. מופיע היום במוסף 'דיוקן' של 'מקור ראשון', עמ' 18-14. 

הבית שלך מגובב בערמות של חפצים ישנים, עם נתיבים פתלתלים צרים למעבר ביניהם, כי אין לך לב להיפרד מכל מה שאולי תצטרך פעם? מזל טוב. עד עכשיו נחשבת, אם אתה מקרה קשה, לבעל הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD) מן המניין, לצד אלה שרוחצים ידיים מאה פעם ביום למשל; וכבעל 'הפרעת אישיות טורדנית-כפייתית' אם מצבך נסבל יחסית. מחודש מאי הבא, עם אישורה הרשמי של המהדורה החדשה של מדריך האבחון הפסיכיאטרי האמריקני, DSM-5, תוכר כבעל אבחנה משלך: 'הפרעת אגירה'. המחקר המדעי שהצטבר בשנים האחרונות הציב סימן שאלה על הקשר בין ההפרעה שלך לבין ההפרעות הכפייתיות הכלליות, ועתה ניתנת לכך גושפנקה. פתיחת הקטגוריה החדשה לך ולשכמותך בתנ"ך של האבחון הנפשי תעודד את הפסיכיאטר שלך לטפל בך אחרת מכפי שהוא  מטפל בחולֵי ה-OCD.

אחת לשבוע לפחות מושך אותך מגנט ענק אל המזווה, ואתה מוצא את עצמך זולל וסובא בלי שליטה, בתיאבון שאין עמו רעב, בוש ונגעל מעצמך, מוודא שאף אחד לא רואה, וממשיך לבלוס בחיפזון? גם לך, ולאחד מכל 20 עד 25 אמריקנים שסובלים כמוך, מגיעים איחולים. אתה עומד לזכות סוף סוף בהכרה במהדורה הבאה עלינו לטובה, זו שסוללה ענקית של מיטב החוקרים בעולם כולו טורחת עליה מאז ראשית האלף. 'הפרעת האכילה הבולמוסית' תוצא מכלל 'הצעה לאבחנה הדורשת מחקר נוסף', ותהפוך לאבחנה רשמית. זאת לאחר שנמצא מעל לכל ספק שהתופעה שונה מסתם השמָנה, ומתאפיינת יותר ממנה בהתעסקות בצורה ובמשקל, וכן שהיא נוטה להופיע יותר במשפחות מסוימות ובמגזרים מסוימים (גברים לבנים), שהיא מתחברת לעתים קרובות עם הפרעות מצב-רוח וחרדה, ושהיא נבדלת מן הבולמיה – הפרעת הבלוס-והקא (ובדרך כלל בִּלְסִי-והקיאי) המוכרת. 
אתה משתוקק שידך או רגלך תיקטע? אתה מאמין שצרותיך בחיים ייגמרו כשתיפטר מהרגל המרגיזה הזאת, אולי אתה אפילו מתחזה לקיטע, ואם אתה ממש חזק בקטע גם ניסית לכרות אותה בעצמך? זו רגל שמאל, נכון? כי זה המקרה הנפוץ ביותר, אבל גם אם לבך יוצא לקטיעתו של גף אחר, או סתם לאיזה שיתוק טוב, אתה בעניין. כן, לא המצאנו אותך, יש עוד רבים כמוך, ואתה כנראה בעל הפרעה מובהקת: 'הפרעת זהות של שלמות הגוף'; אבל תקוותיך לזכות בקטגוריה אבחונית משלך ב-DSM המהולל החדש נקטעו כנראה באִבָּן. עדיין אין מספיק נתונים ממחקרי שדה. 
בין יתר ההצעות לאבחנות חדשות שהועלו בקבוצות העבודה של הכנת המדריך האבחוני ונדחו בינתיים, גם 'הפרעה רגשית עונתית' (דיכאון חורף, תופעה המאמללת אחד מכל עשרה סקנדינבים, שכן שם בחורף אין כמעט שעות אור, ואחד מכל מאה ישראלים); 'תסמונת הניכור ההורי', הלא היא שנאה לאחד מההורים הגרושים שמקורה המשוער בהסתה של ההורה השני; ו'הפרעת התמכרות לאינטרנט', שבשל היעדר מידע מספיק תמתין בנספח ההמלצות למחקר נוסף. הקטגוריה החדשה שתוגדר במהדורה החדשה, 'התמכרויות התנהגותיות', תכלול בינתיים רק התמכרות להימורים.  
*
המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות של איגוד הפסיכיאטרים האמריקני, DSM, הוא כלי האבחון הפסיכיאטרי העיקרי ברחבי העולם. חברות ביטוח רפואי, בתי משפט, יצרני תרופות, מעסיקים, קובעי תקציבים – כל אלה ואחרים צריכים לדעת מה נחשב להפרעה נפשית, והם עושים זאת לצלילי  חלילו של ה-DSM. כל שינוי במדריך הזה משקף שינוי בתפיסה של מפת הפרעות הנפש בעיני הממסד המדעי-מקצועי. ויש שינויים, כאמור. בהגדרות, בחלוקה הפנימית, בדרכי האבחון – אבל לא פעם גם  בעצם הקביעה מה נחשב להפרעה ומה לא. מיהו נורמלי.
הערכים ב-DSM מתארים את תסמיני ההפרעות ואת שכיחותן בחתכים של גיל, תרבות ומגדר. יש בו התייחסות לממדים נוספים שעשויים לשנות את האבחנה, כגון בעיות רפואיות גופניות, ובמהדורה החדשה יהיה גם שאלון שבעזרתו יוכל המאבחן לנטר הבדלים בין-תרבותיים. בערכים הנוגעים להפרעות ולמחלות נפרסים ההתפתחות העתידית הצפוי של התופעה, סיבוכיה האפשריים והגורמים המגדילים את הסבירות ללקות בה. אולם, מעצם הגדרתו כמדריך אבחוני, אין בו המלצות לטיפול. ומאז מהדורתו השלישית, ב-1980, גם אין בו התייחסות לגורמים המשוערים להפרעות. 
דווקא משום כך, טוען הפסיכולוג הקליני יששכר עשת, "DSM הוא היום דרך האבחון המדויקת והמחוברת למציאות היחידה שבנמצא. הוא אינו בנוי על תיאוריה, אלא על תצפית מציאותית. וכך הסיכוי לטעות קטן". עשת, המעיד על עצמו שהוא "עוסק בטיפול פסיכולוגי מגובה-מחקר ומשלב בין אמונה יהודית למדע", סבור שבקמצנות התיאורטית של המדריך הזה טמונה גדולתו: "הוא אינו מתיימר להבין את האדם, אלא להתחבר לחוויה האנושית הקיומית שלו". 
"זו שיטת אבחון של סימון וי ליד פריטים ברשימת קניות", מתאוננים מנגד, על אותו דבר ממש, הפסיכיאטרים פול מק'יו ופיליפ סלבני במאמר באחד הגיליונות האחרונים של כתב העת המדעי היוקרתי 'ניו-אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין'. לדבריהם DSM אינו אלא "מגדיר-שדה" שהפך למרבה המבוכה לעמוד התווך של הפסיכיאטריה, והגישה שהוא נוקט אמנם חוסכת זמן וכסף ומשמחת את משווקי התרופות הפסיכיאטריות ושאר בעלי עניין – אך יוצרת תרבות של כללי-אצבע שבה המאבחן אינו מכיר את החולה שלו לעומק. 
באמצע החודש שעבר תמה תקופה בת כמה שבועות, שבה ניתנה לציבור הזדמנות אחרונה להעיר את הערותיו על הטיוטה המתגבשת. זה היה אחד משיאיו של תהליך חסר תקדים בהיקפו ובשקיפותו. רשימה מפורטת של השינויים המוצעים לקראת המהדורה החדשה הוצגה, ועדיין מוצגת, באתר אינטרנט. ועדות על גבי ועדות, בניצוחו של כוח משימה בראשות ד"ר דיוויד קופפר, בוחנות שוב ושוב את הררי המחקרים המתעצמים לִגבּוה, ובחודשים הקרובים הן יעשו זאת שוב לאורן של ההערות. ביום האחרון של השנה תגיע הטיוטה לאישורה של מועצת הארגון, ובאמצע מאי יהיה הפרסום הרשמי. 
הניסיונות להשפיע על תוכן המהדורה החדשה, והביקורות הנוקבות עליה, לא הגבילו עצמם, כמובן, לתקופות הרשמיות של קבלת הערות מהציבור. אחת התגובות השליליות הבולטות הייתה זו של אלן פרנסס, ראש כוח המשימה של המהדורה הקודמת. את תגובתו אפשר אולי לאבחן כקנאת-לשעברים. פרנסס טען שבתהליך ההכנה של המהדורה הקרובה יש "צירוף אומלל של יומרנות מרקיעת שחקים ומתודולוגיה קלושה", וכי האבחונים שייעשו בעזרתו עלולים ליצור "מגפות כוזבות" – כלומר עודף מאובחנים. 
זו אכן הבעיה הקבועה של מדריך האבחון. דיוויד קופפר, ראש כוח המשימה של DSM-5, התייחס לכך באירוניה באומרו למראיינו מ'שיקגו טריביון' כי "אחת הטענות נגד הפסיכיאטריה היא שאתה ואני היחידים בכל ארצות הברית בלי אבחנה פסיכיאטרית". במחקר שנעשה על DSM-4, פרי הילוליו של פרנסס עצמו, נמצא כי 48 אחוז מתושבי ארצות הברית נכללים בקטגוריה אחת לפחות של אבחנות המדריך. אך לזכותו ייאמר שמאז הופעתו של ה-DSM הראשון ב-1952 ועד להופעתו של הרביעי, נרשמה במחקרים עלייה מתמדת בתקפותם של האבחונים שנעשים על פי מדריך זה וביכולת הניבוי שלהם לגבי המשך מהלך ההפרעות המאובחנות.
רבות מהביקורות ומהתביעות לשנות מגיעות מקבוצות האינטרס. ואינטרסים יש לכל הכיוונים. להרחיב – ולהצר. מהעבר האחד, ארגונים של בעלי מוגבלויות מסוימות, או בני משפחותיהם, שואפים להרחיב את ההגדרות של המוגבלויות הללו, כך שיותר אנשים ייכנסו תחת כנפיהן ויזכו בסיוע ממשלתי או בכספי ביטוח בריאות. ומנגד ישנם אלה המתעקשים שהתופעה שהם סובלים ממנה לא תוגדר כהפרעה נפשית, משום שיש בכך סטיגמה חברתית שלילית. 
כאלה היו אלה שהובילו בשנות השבעים לשינוי המפורסם ביותר בתולדות ה-DSM, השינוי שהוכיח שאבחון הוא בהחלט עניין של נורמות חברתיות והשקפת עולם: הוצאת ההומוסקסואליות מרשימת האבחנות. הנטייה החד-מינית קוטלגה בשתי המהדורות הראשונות של המדריך כהפרעה נפשית. לחץ של הקהילה ההומו-לסבית בארצות הברית הוליד פשרה שהציע ב-1973 רוברט שפיצר, שהיה אז חבר בכיר בוועדה להכנת DSM-3, להשאיר להוציא מרשימת ההפרעות את ההומוסקסואליות, אך להשאיר ברשימה הומוסקסואליות הגורמת לבעליה דיכאון. הצעד נחשב לנקודת המפנה בלגיטימציה של החד-מיניות, גם מחוץ לעולם הפסיכיאטרי.
סמוך לאחר מכן מונה שפיצר לראש כוח המשימה של DSM-3, שהופיעה ב-1980. בתפקידו זה הוביל שפיצר את מיזם ה-DSM למעמד הסמכותי שיש לו היום; המהדורה השלישית היא זו שבה חדל DSM להתייחס לגורמים המשוערים להפרעות, והפך בעצם מקטלוג ממיין למדריך אבחון. שפיצר מצדו הוסיף לעמוד במוקד הוויכוח סביב ההומוסקסואליות, כאשר פרסם ב-2001 מחקר שלפיו שינוי בנטייה המינית באמצעות טיפולי המרה אפשרי. לאחרונה הודיע שהוא חוזר בו מהמחקר, ושהוא מתנצל בפני אלה שהמחקר גרם להם לנסות להשתנות. ואשר למעמדה של הנטייה החד-מינית ב-DSM – מהמהדורה הרביעית (1994) ואילך אפילו הקטגוריה של פשרת שפיצר, של הומוסקסואלים הסובלים נפשית מנטייתם זו, אינה קיימת עוד.   
טביעות אצבעותיהם של הארגונים הפמיניסטיים ניכרות בתולדות ה-DSM אפילו יותר. כך למשל מוגרה הפרעת האישיות המזוכיסטית – אם לא מהעולם, לפחות מהמדריך האבחוני. הפרעות אישיות, באופן כללי, הן דפוסי אישיות קבועים ולא בריאים, שאינם מגיעים לכדי מחלת נפש. אדם בעל הפרעת אישיות מזוכיסטית נוטה להכניס את עצמו למצבים של סבל וקורבנוּת. ההפרעה הוכנסה למהדורה השלישית המחודשת (DSM-3R) ברשימת ההפרעות המועמדות לכניסה אך דורשות מחקר. ארגוני נשים טענו שכל כולה מכוונת כלפי נשים, וגורמת לכך שאישה שהיא קורבן של בן זוגה תתואר כמי שמזמינה את התוקפנות שלו. ההפרעה התאדתה מהמהדורה הבאה, גם מנספחיה.  
הפרעה שאין ויכוח שהיא נשית במהותה, 'דיספוריה טרום וסתית' (דיספוריה היא ההפך מאופוריה), עמדה במוקד המחלוקת הגדולה ביותר בעת הכנת מהדורה 4. אבחנה זו הוצעה ב-1993, כסוג ייחודי של דיכאון, אחרי ששנות מחקר רבות הוכיחו שנשים הסובלות מדכדוך קשה כחלק מהמחזור החודשי אינן מגיבות  לתרופות רגילות נגד דיכאון. ארגוני הנשים הזדעקו. הם טענו ש-43 אחוז מכלל הנשים סובלות מהתסמינים שנמנו כמאפייניה של ההפרעה הזו, ואי אפשר לסמן 43 אחוז מהנשים כמופרעות. הפשרה שנתקבלה: התסמונת לא זכתה לקטגוריה משלה, אלא נכללה לצד עוד תופעות דיכאוניות במעין קטגוריית 'שונות' שהופיעה בסוף הפרק על הפרעות הדיכאון, וכן ברשימת ה"דרוש מחקר נוסף". עכשיו, במהדורה החמישית הממשמשת לבוא, צפויה ההפרעה לקבל קטגוריה משלה.
בדברי ההסבר מצוין שכ-2 אחוזים מהנשים –  טיפה פחות מ-43 אחוזים, כמדומה – סובלות מקשיים ממשיים בתפקוד בשבוע שלפני הווסת, ובהיעדר קטגוריה מיוחדת לבעיה שלהן הן עלולות להיות מאובחנות לא נכון – למשל, כעצבנות קדם-וסתית שאין מה להתרגש ממנה, או לחלופין כדיכאון – ולקבל טיפול לא נכון. החששות של המתנגדים, נכתב שם, נשקלו ברצינות; למשל החשש שתוטל סטיגמה כללית על נשים, שלקראת הווסת מתרופפים אצלן הברגים. "אדרבה", משיבים לכך אנשי הצוות, "דווקא סימון התופעה כאבחנה מיוחדת מהווה הכרזה ברורה שהוא תופעה של מיעוט בלבד, שאין להכלילה על ציבור הנשים".
הנושא שהסעיר הפעם את אנשי המקצוע היה אחר: השכול. בטיוטת ההצעות של קבוצת העבודה בתחום הפרעות במצב-הרוח, שהוצגה בפני הציבור במהלך החודשיים האחרונים, הוצע לבטל מגבלה ישנה על אבחון דיכאון; מגבלה שלפיה אין לאבחן דיכאון אצל אדם בתוך חודשיים מפטירת יקירו, גם אם מופיעים כל תסמיני הדיכאון. ההיגיון ברור: אם אדם סובל מדיכאון, חבל למנוע ממנו עזרה מקצועית רק מפני שהוא בתקופת אבל. בכל זאת, 13 אלף איש חתמו על עצומה נגד השינוי המבוקש, בטענה שאבחון אדם בתקופת אֵבל כסובל מדיכאון פירושה ערעור על הלגיטימיות של תגובת האֵבל. 
בסופו של דבר החליטו אנשי ה-DSM להשאיר בתוקפה את ההמלצה לבטל את מגבלת החודשיים, אך להוסיף הערת שוליים שתבהיר את ההבדל בין אֵבל נורמלי בעקבות אובדן לבין דיכאון שהוא הפרעה נפשית. נוסף על כך, במהדורה הקרובה צפויה להצטרף לנספח האבחנות החדשות הזקוקות למחקר נוסף הפרעה חדשה, 'הפרעת שכול מתמשך מורכב': אֵבל קשה וחריג שמפריע לתפקוד השוטף של האדם ונמשך למעלה משנה אחרי האובדן.
"האבל הוא דוגמה למצב שמאפיין את הקיום האנושי, ושהנה, יש לגביו ויכוח אם הוא ראוי או לא לאבחנה פסיכיאטרית", מסביר פרופ' דני קורן, ראש המגמה הקלינית בחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה. לדעתו מקור הקושי הוא באי-הבנה מצערת: בתחום בריאות הנפש, אנשים נוטים לזהות באופן אוטומטי בין 'אבחנה' לבין 'מחלה'. 
"הרי ברפואה ברור לכולם שיש אבחנות שאינן מחלות. צירי הלידה למשל: יש נשים שמעוניינות להתמודד איתם באופן טבעי, בלי עזרה, ויש נשים שמעדיפות לקבל טיפול משכך כאבים. אם רופא יאמר לאישה 'לא אציע לך טיפול כי הצירים הם תגובה נורמלית ולא הפרעה', זה ייתפס כחוסר רגישות, אכזריוּת אפילו. אז למה כשמישהו חווה אובדן של קרוב זה לא כך? יש אנשים שיעדיפו להתמודד עם אבל בעזרת מערכות תמיכה של משפחה וחברים, ויש שירצו עזרה מקצועית – שיחתית, פסיכולוגית, ואפילו תרופתית. קורה גם שהאָבֵל עצמו לא רוצה אך סביבתו הקרובה חושבת שזה חיוני לו, למשל כשהוא בסיכון אובדני; אני מדבר על מקרים שהגיעו לפתחי בתקופה האחרונה. האם לאנשים כאלה נגיד 'אינך ראוי לעזרה כי מה שאתה סובל ממנו איננו הפרעה'?
"לחלק מהבלבול הזה אחראית הקהילה המקצועית עצמה; עצם זה שה-DSM נקרא 'מדריך אבחוני וסטטיסטי להפרעות נפשיות', ולא 'מדריך אבחוני וסטטיסטי למצבים מנטליים הדורשים הערכה וטיפול אפשרי על ידי בעלי מקצוע'. נכון שיש שם גם קטגוריה של מצבי חיים שאינם הפרעות, אבל בגדול ברור שזה מדריך של הפרעות. זה יוצר בלבול בציבור, וגם אצל חלק מבעלי המקצוע".
הוויכוח על הדיכאון והאבל הוא ערכי: האם יש מקום להצביע על תגובה רגשית טבעית, כמו אבל, כבעייתית. האם אפשר בכלל להפריד בין ממלכת הערכים והנורמות החברתיות לבין ממלכת האבחון הפסיכולוגי? "בכל הכרעה מהי הפרעה יש מרכיב מדעי ומרכיב ערכי בלתי נמנע", אומר קורן. "המידע המדעי הוא אף פעם לא הכול. תחום המקצוע יכול לספק הרבה עובדות לגבי אבחנה. למשל מהם מאפייניה, עד כמה הם יציבים, עד כמה הם הולכים ביחד, מה שכיחותם בקרב קבוצות מסוימות, וגם מהם ההסברים האפשריים לתופעה. אבל כל זה לא מספיק כדי לקבוע אם האבחנה הזו היא הפרעה או לא. 
"בבסיס ה-DSM עומדת ההנחה שאת השיפוט הערכי צריכים לעשות אנשי מקצוע. ואילו אני חושב שזה עניין לחברה כולה. אגודת הפסיכיאטרים האמריקנית אמנם משתפת את הציבור, אבל ההחלטה הסופית היא שלה. בעיניי זה יומרני ושגוי, וזה בזבוז של האנרגיה שלנו כאנשי מקצוע". קורן סבור שהכרעות בנוגע להכרה באבחנות מסוימות כהפרעה צריכות להיות תלויות הקשר. למשל, אבחנה מסוימת יכולה להיות מוכרת כהפרעה לצורך הכללה שלה בסל התרופות, אך לא כהפרעה לצורך פטור מחובת שירות צבאי או הפחתה באחריות פלילית. ולא בלי קשר לכך, הוא סבור שבהכרעות אלו צריכה להשתתף נציגות גדולה יותר של נציגי ציבור כגון אנשי רוח, מומחים מתחומי ידע אחרים (אתיקה, פילוסופיה, משפטים, כלכלה, וכדומה), וקובעי מדיניות.
גם שאלות אחרות הנתונות כיום להכרעתם הבלעדית של אנשי בריאות הנפש צריכות לדעתו של פרופ' קורן להימסר להכרעה ערכית של הציבור. "למשל, בשאלות של קדימות בהקצאת משאבים; שאלות מהסוג שעולה בדיוני סל התרופות. הייתי אתמול בדיון על הרפורמה בבריאות הנפש. לחלק מהמשתתפים היה מובן מאליו שצריך לתת קודם כול לאלה שיש להם הפרעות, ורק אחר כך לאנשים שמתמודדים עם מצבי חיים ולאנשים שרוצים להפיק יותר מהחיים שלהם. לדעתי את ההכרעה הזו צריכה לקבל החברה, לא אנשי המקצוע. להקים ועדה שגם אנשי מקצוע בריאות הנפש יהיו חברים בה, אבל לא במעמד עדיף". 
בעיניו של יששכר עשת הערבוב בין נורמות חברתיות לבין הגדרתן של הפרעות נפשיות הוא כן בעייתי – אבל דווקא DSM נותן לו את הפתרון הטוב ביותר שבנמצא, מפני שגישתו של מדריך זה היא מדעית. "למדע יש אפשרות לעקוב בכליו אחרי הטיות תרבותיות וחברתיות, והוא מתקן אותן לאטו. הביקורת העצמית היא במהות המדע. וכשהחשיבה המדעית מבוססת-המחקר לא נמצאת, ההטיות התרבותיות והערכיות גדולות הרבה יותר. ההומוסקסואליות היא דוגמה טובה. האבחנה הדתית היא שיש כאן לאדם יכולת בחירה. האבחנה הזו היא פרי הטיה תרבותית-אמונתית, ובשמה נעשות עוולות גדולות כמו למשל 'טיפולי המרה' שגורמים לנזק כה רב עד שהוצאו מחוץ לחוק". 
האבחון והטיפול בהפרעות הנפש משתפרים לדעתו בהתמדה, והסיבה לכך היא שהם חדלים להיות תלויים בהשערות, בתיאוריות ובאמונות, ועוברים להתבסס על המציאות הנראית לעין, על מחקרים ועל תצפיות. "התרבות הטיפולית החדשה", אומר עשת, "עוסקת כיום בדרך כלל בפיתוח גישות טיפוליות המתייחסות להפרעות ספציפיות; כאלו המאובחנות על פי מדדים שונים של סבל. ממש כמו שברפואה הגופנית, אדם מאובחן כחולה אם הוכחו מדדים גופניים מסוימים, ועל סמך זאת מוצעים קווים מנחים לטיפול. 
"לדוגמה, דיכאון. מערכי ה-DSM מציעים מדדים שאם אדם עונה על חלק ניכר מהם, לאורך משך זמן מסוים, סביר למדי שהוא סובל מדיכאון: ירידה בתפקוד בתחומים שונים, ערך עצמי נמוך, עייפות רבה וחוסר אנרגיה, חוסר חשק לעשות דברים, הרגשות אשמה, מחשבות שליליות רבות, ייאוש ומחשבות על מוות אפשרי. המחקר הטיפולי ממשיך את האבחנה, ובוחן אפשרויות לסיוע למטופל בכל אחד מהמדדים שתוארו. מכאן שלא מדובר בקִטלוג, אלא בהגדרת מצבים נפשיים והתנהגותיים שונים הנמצאים תחת כותרת של אבחנת דיכאון. הטיפול הפסיכולוגי אינו מטפל בדיכאון, אלא במרכיביו השונים. והמחקר מראה ששיפור במרכיבים השונים מסייע לאדם לחזור לתפקוד מלא יותר ולהרגיש טוב יותר".
לפיכך הוא מצר על שבארץ "פסיכולוגים רבים נמנעים מאבחון, אינם מכירים ממש את ה-DSM, ולא אחת מפספסים את האדם, או מאריכים טיפולים שלא לצורך – לא מתוך כוונה רעה אלא מחוסר ידיעה לאבחן. הפסיכולוגים שעוסקים בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי מאבחנים על פי ה-DSM. פסיכולוגים דינמיים (כלומר פסיכואנליטיקאים) משתמשים בו הרבה פחות, אם כי לאחרונה, בגלל התחרות והמחקר, יש יותר שימוש בשפה ובאבחון על פיו. מטפלים משפחתיים, עובדים סוציאליים ומטפלים באמנות, רק בשנים האחרונות עוברים קורסים בפסיכופתולוגיה, כלומר באבחון לפי DSM". בקרב הפסיכיאטרים המדריך האבחוני-סטטיסטי הזה מקובל הרבה יותר. בישראל, ובמדינות נוספות, משמש לצדו המדריך הרפואי של ארגון הבריאות העולמי, ICD, המקיף מחלות גוף והפרעות נפש כאחד. 
*
אילו עוד שינויים צופנת המהדורה החדשה? כמעט בכל אבחנה אפשר יהיה למצוא שינויים בניסוחים, בהגדרות ובקריטריונים, וכמובן בנתונים הסטטיסטיים המתעדכנים על פי המחקר העכשווי. שינוי מדובר במיוחד הוא בהגדרת הפרעת הפדופיליה. גילו המינימלי של הפדופיל הוא מעתה לא 16 אלא 18; וכדי שייחשב ככזה צריך שקורבנו יהיה לא רק בן פחות מ-13, כפי שזה כיום, אלא גם לפני הבשלתו המינית. על רקע הירידה החדה שחלה בשנים האחרונות בגיל של תחילת ההתפתחות המינית, זו הבהרה חיונית ומהותית. 
מגמה בולטת המסתמנת ב-DSM-5 היא חידוד ההגדרות של אבחנות פסיכיאטריות מסוימות כך שתכלולנה רק מקרים שמפריעים לתפקוד, ולא מקרים רצוניים. למשל, הקריטריונים החדשים מוודאים ששאמאניזם, אותה דרך ריפוי-בכישוף הרווחת בתרבויות מסוימות, שבה המרפא עשוי ללבוש זהויות של ישויות רוחניות משתנות, לא יאובחן כמקרה של הפרעה דיסוציאטיבית (זו המוכרת לציבור בשם ריבוי אישויות או פיצול אישיות). 
המאמץ לתקינות פוליטית ניכר גם בשינוי מונחים. 'פיגור שכלי' יוחלף כנראה ב'לקות אינטלקטואלית'. הדיספוריה המגדרית, "שוני בין מינו הנחווה או המבוטא של אדם לבין מינו המיוחס לו", תוגדר לא כ'הפרעת זהות מגדרית' כבעבר אלא באופן בלתי שיפוטי: 'אי-התאמה מגדרית'.
מרובים גם השינויים המבניים. הפרעות האישיות, למשל, עוברות רוויזיה. הדגש יינתן לא בסוג המסוים של הפרעת האישיות, אלא במידת החומרה שלה על פני כמה ממדים. מספרן של הפרעות האישיות יצומצם מאוד והן תחולקנה לשישה טיפוסים כלליים למדי: הפרעת אישיות דיס-סוציאלית, נמנעת, גבולית ('בורדר-ליין'), נרקיסיסטית, טורדנית-כפייתית וסכיזוטיפית. לצדן תישאר מחלקת 'שונות' תחת הכותרת 'הפרעת אישיות מאובחנת-תכונות'. ייכללו בה הפרעות שיש להן תכונות ברורות אך אי אפשר להכלילן באחד הטיפוסים. 
תחום ההתמכרות לסמים יעבור אף הוא מהפך מבני, שיש עמו שינוי גבולות גזרה. עד כה החלוקה המרכזית הייתה בין 'שימוש לרעה בחומרים' לבין 'תלות בחומרים'. ההבחנה הזו תבוטל, מתוך תפיסה שצריכת סמים והתמכרות להם נמצאות על רצף אחד. החלוקה החדשה תהיה על פי סוגי הסמים. בדרך זו תימנע גם האפשרות לסווג חולים התלויים בתרופות כבעלי הפרעה. 
איחוד היסטורי – ובעיני הורים רבים שהתנגדו לו, מאורע מקומם – יירשם עם ההכרה הרשמית של המדריך בקטגוריה מאוחדת שתיקרא 'הפרעות הקשת האוטיסטית'. האוטיזם למיניו, ובכלל זה אלה הקלים, ייכנס בכפיפה אחת עם עוד הפרעות התפתחותיות שהמחקר העכשווי רואה כווריאציות שלו. בכלל זה גם הפרעת אספרגר, המתאפיינת בקשיים ביצירה ובהבנה של תקשורת בלתי-מילולית, כגון הבעות פנים או שינויי גוון קול, ובתפיסת סיטואציות חברתיות. "אולי לא נעים לסובלים מהפרעה זו לשמוע שהם סוג של אוטיסטים, אבל זה עוזר להבהיר את האבחון", כותב הפסיכולוג ג'ון גרוהול. וגרוהול, כניכר בחלקים אחרים במאמרו, רחוק מלהיות מעריץ נלהב של השינויים ב-DSM.  
ושני מהלכים בולטים בכיוון ההפוך, של יצירת אבחנות חדשות. 'הפרעת עקה פוסט-טראומטית', PTSD, הפרעת חרדה שהלוקה בה חווה שוב ושוב, בזיכרונותיו ובדמיונותיו, טראומה קשה שחווה בעבר, נכנסה למדריך בעקבות מחקרים על פדויי שבי אמריקנים מווייטנאם. למרות זאת נמצא שדווקא המאפיינים המיוחדים הקשורים לחוויית שבי ממושכת נעדרים מהגדרתה: חוסר אונים, אובדן שליטה, ועיוותים בזהות ובתחושת העצמי. לפיכך תוכר מעתה אבחנה חדשה, 'הפרעת עקה פוסט-טראומטית מורכבת'. 
הופעת בכורה תהיה גם ל'הפרעת התנהגות אובדנית'. תחת כנפיה ייכלל מי שביצע ניסיון התאבדות בשנתיים האחרונות. זאת, בהסתייגויות רבות; בין היתר נדרש שניסיון ההתאבדות לא יהיה על רקע פוליטי או אידיאולוגי בלבד. לצדה יופיעו סולמות חדשים של אבחון התנהגות התאבדותית, שנועדו להחיש התערבות טיפולית. הם יכללו גם התנהגויות שאינן ניסיון התאבדות, אך על פי המחקר הן מאפיינות קבוצות סיכון להתאבדות – כגון שתייה כבדה אצל בני נוער.
ובכל זאת, פרופ' קורן אומר שה-DSM החדש עדיין מסויג מהצבעה על מצבי סיכון, מצבי פוטנציאל להפרעה. "למשל, קבוצת העבודה שעסקה בהפרעות פסיכוטיות הציעה קטגוריה חדשה, 'תסמונת סיכון לפסיכוזה': אנשים שיש להם סימפטומים פסיכוטיים ברמה תת-קלינית. מקבילה של זה מעולם הרפואה היא אנשים שיש להם יתר לחץ דם ומשקל יתר, אבל עוד אין להם התקף. ברפואה מובן מאליו שיש לטפל באנשים כאלה, כדי למנוע את המצב הקשה מבעוד מועד. ואילו בבריאות הנפש, בגלל הזיהוי השגור והשגוי בין אבחנה להפרעה, קמה צעקה גדולה של מתנגדים, שאמרו שזה יוביל לתיוג של הרבה אנשים שעדיין אינם חולים. בגלל הלחץ הזה, האבחנה של תסמונת הסיכון אינה נכללת עוד בהצעה למהדורה החמישית. 
"זה טרגי. מבחינת החברה. מבחינת האנשים הסובלים. נכון שיש פה סכנה של סטיגמה, וסכנה של מתן טיפול תרופתי לא נחוץ, אבל הדרך הנכונה להתמודד עם הסכנות הללו היא לא על ידי הכחדה של האבחנה, אלא על ידי שינוי המשמעות שלה. למשל, על ידי שינוי השם שלה, באופן שיבהיר שזו אינה אבחנה של מחלה בהתהוות, אלא אבחנה של איום על בריאות ('תסמונת חשיבה ותפיסה בהירות בסיכון' במקום 'תסמונת סיכון לפסיכוזה'). ברפואה, המניעה המוקדמת נמצאת בקדימות עליונה. בפסיכיאטריה, בגלל החשש מתיוג, הנושא של מניעה מוקדמת מפגר שנות דור אחרי הרפואה".
- אז בניגוד למה שאוהבים לומר, ללכת לפסיכולוג או להיות בעל אבחנה נפשית זה עדיין בושה היום בחברה? ומכאן הבהלה הזאת שכל אבחנה היא 'תיוג'?
"כן. גם במובן הזה עוד לפנינו דרך ארוכה".








תגובה 1:

Morya Melamed אמר/ה...

לצערנו, אנשים מהססים לפנות לאנשי מקצוע לא רק על קרע הסטיגמות שהחברה מנסה לכפות עליהם, אלא גם על רקע כשלים רבים באבחון הפרעות נפשיות. לא פלא שהוגשו כ"כ הרבה תביעות על רשלנות רפואית נגד מומחים בתחום.